三河市城镇职工基本医疗保险实施方案

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第一章    

第一条  为保障城镇职工的基本医疗 ,建立适应社会主义试场经济体制要求的基本医疗保险制度,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和《廊坊市城镇职工基本医疗保险实施方案》文件精神,结合我市实际,制定本实施方案。

第二条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平和财政、企业、职工个人承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,驻市中省直单位本着实行属地管理的原则参加基本医疗保险,实行本方案;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条  本方案适用于全市境内所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份合作制企业,外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、以及这些单位的在职职工及退休人员。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险。

第四条  我市城镇职工基本医疗保险在目前起步阶段,分步运作,逐步实施。第一,市属财政全额拨款的各机关事业单位、社会团体全部实施。第二,中省直机关事业单位、各类企业及自收自支的机关事业单位,由本单位申报,经市政府批准,分期分批逐步纳入。

第五条  市劳动局人事局负责职工基本医疗保险的组织实施工作,医疗保险经办机构具体承办基本医疗保险业务,负责基本医疗保险金的征缴、管理和支付。卫生、财政、物价、工商、药品监督等部门按照各自职责协同搞好基本医疗保险工作。

第二章  基本医疗保险基金的筹集

第六条  基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为上年度在职职工工资总额和退休费用之和的7%(例如2008年最低为1000×7%×12个月=840元;最高为4978×7%×12个月=4181.52元);在职职工缴费率为本人工资收入的2%,由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局的规定计算。

随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条  职工个人年工资总额超过全市上年度职工平均工资300%以上的,以300%作为缴费基数;低于60%的以60%作为缴费基数。

国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间,由企业再就业服务机构以全市上年度职工年平均工资作为基数,按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第八条  应享受国家基本医疗保险的其它流动人员可以参加基本医疗保险,由医疗保险经办机构统一组织办理。缴费以上年度全市职工年平均工资作为基数,按用人单位与职工个人缴费比例之和,由个人缴纳基本医疗保险费。

第九条  企事业单位因破产、撤消、解散或者其它原因终止医疗保险的,在终止时须为在职职工缴足一年和退休人员缴足以后(计算至70周岁)所需的基本医疗保险。在职职工以上年度全市职工平均工资作为基数,按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费,退休人员基本医疗保险费以全市上年度同类人员平均医疗费为标准计缴。

上述退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理,在职职工享受一年的基本医疗保险待遇。

第十条  用人单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时,承担其债权、债务的用人单位必须承担原单位及其职工的基本医疗保险责任,及时足额缴纳职工基本医疗保险费。

用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐户等事项发生变更或用人单位依法终止的,应自变更或者终止之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。

第十一条  用人单位在本方案实施后30日内,或者取得营业执照及获准设立30

用人单位发生辞退、退休、死亡等变动的,应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更手续,并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十二条  用人单位应当按照医疗保险经办机构的统一安排于每年元月:10日前申报上年度职工工资总额和退休费用总额,经医疗保脸经办机构核定后,于每、年元月起执行。

第十三条  用人单位和职工个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费,不得拒付和拖欠。首次缴费时须一次缴清三个月的基本医疗保险费,以后须在上季度末十日内缴足本季度的基本医疗保险费。

第十四条  基本医疗保险费不得减免。用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的,医疗保险经办机构应责令限期缴纳;逾期不缴纳,除补齐欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入医疗保险基金。

用人单位途期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的,由医疗保险经办机构申请人民法院强制征缴。

第十五条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费,医疗保险经办机构从次月起暂停该单位参加医疗保险人员(包括在职职工和退休人员,下同)享受社会统筹基金支付医疗费的待遇。暂停期间所发生的医疗费用,由用人单位负担。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后,统筹基金可按规定支付医疗费用。

第十六条  用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道:党政机关和财政供给的事业单位在预算内资金中列支;差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费,从福利费中列支,福利费不足部分,也可经财政部门核准后列入成本。

第三章  基本医疗保险统筹基金和个人账户

第十七条  用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金,基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人账户。

第十八条  统筹基金和个人账户要分别核算,分别管理,不能互相挤占。个人账户用于支付门诊医疗费用,统筹基金用于支付住院医疗费用。

第十九条  个人账户构成:

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。

(二)用人单位缴纳的医疗保险费中,在职职工以本人实际缴费工资总额为基数,按2%划入个人账户(加上个人缴费的2%共为4%)。退休职工以退休费用总额为基数,按4%由用人单位的医疗保险费中划入。

第二十条  参加基本医疗保险的职工个人账户由医疗保险经办机构统一管理。医疗保险经办机构为每一名参加基本医疗保险人员建立个人账户及设立医疗保险号码。个人账户使用医疗保险IC卡,通过计算机网络系统管理。具体办法按《三河市城镇职工基本医疗保险个人账户管理暂行办法》执行。

第二十一条  个人账户的本金和利息归个人所有,用于本人的医疗费支出,可以结转下年度使用、跨统筹地区转移和继承,但不得提取现金或挪作他用。

第二十二条  对调离本统筹地区或异地安置的人员,应按规定办理个人账户转移和医疗保险IC卡注销手续,在职职工个人账户结余资金随同转移;异地安置人员或在职职工个人账户结余资金无法转移的,经医疗保险经办机构核准,可一次性支付给本人。

从外地调入本统筹地区的人员,应办理医疗保险手续并转入其个人账户资金。

第二十三条  参加医疗保险人员死亡时,其个人账户和医疗保险IC卡注销,个人账户结余资金划入合,法继承人的个人账户。继承人未参加基本医疗保险的,个人账户结余资金可一次性支付给继承人。

第二十四条  基本医疗保险基金的计息办法是:当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;历年结存资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。利息并入医疗保险基金。

第四章  职工基本医疗保险待遇

第二十五条  城镇职工依法享有参加医疗保险的权利。参加医疗保险的人员,享受本方案规定的基本医疗保险待遇。

第二十六条  参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费和药费,采用IC卡自动结算的方式,从个人账户中支付,不足支付的由个人负担。

第二十七条  统筹基金主要支付住院医疗费用并设置起付标准和年度最高支付限额。起付标准和最高支付限额随着年度职工年平均工资的变化作相应调整,每年公布一次。

(一)参加基本医疗保险人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。三级医疗机构700元,二级医疗机构400元,一级和未定级医疗机构300元。

(二)用人单位及其职工从参加基本医疗保险的当日至次年该月的前一日为职工基本医疗保险费用计算年度。在年度内,统筹基金最高支付限额为30000元,最高支付限额以上的医疗费用,可通过补充医疗保险、商业保险及社会救助等途径解决。

(三)参加基本医疗保险人员住院医疗费用超过起付标准以上的部分,由统筹基金和个人按规定的比例“分段计算、累加支付”的办法予以报销。定点医疗机构按有关规定填报核算表。统筹基金应预支付部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构定期进行结算。具体报销比例见下表:

住院医疗费用(元)

统筹基金支付比例(%)

个人自付比例(%)

在职

退休

在职

退休

5000以下(含5000

76

79

24

21

500010000(含10000

78

81

22

19

1000020000(含20000

80

83

20

17

20000以上

82

85

18

15

第二十八条  因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员,其门诊医疗费用实行定额包干管理,标准为本人年度个人账户划入资金;住院医疗费用报销办法同市内参加基本医疗保险人员。

第二十九条  严格转诊转院制度。参加医疗保险人员因病情严重,确需转诊转院治疗的,应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。具体办法按《三河市城镇职工基本医疗保险转诊转院及异地就医管理暂行办法》执行。

第三十条  因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用,个人先自付10%后余下部分凭异地乡镇以上医疗保险公立医疗机构的医疗费用有效单据、出院手续及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件),按《三河市城镇职工基本医疗保险转诊转院及异地就医管理暂行办法》执行。

单位短期(不足一年)赴统筹地区以外施工的人员,适用本条规定。

第三十一条  参加医疗保险人员住院期间确需实施特殊检查和特殊治疗,需经住院科室主治医师提供病历摘要,提出特殊检查治疗理由,报医疗保险经办机构批准方可进行特殊检查、治疗。年内首次进行特殊检查、特殊治疗的自付30%,统筹基金支付70%;年内以后每次自付40%,统筹基金支付60%疗期间需特殊检查、特殊治疗的,个人自负比例相应提高10个百分点。

第三十二条  定点医疗机构和参加医疗保险人员要严格遵守《三河市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十三条  违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及工伤、职业病、生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗费用,按有关规定办理,基本医疗保险基金不予支付。

第三十四条  因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用,超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付,基本医疗保险基金不予支付。

第三十五条  用人单位参加基本医疗保险之前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。

第五章  医疗保险服务管理

第三十六条  职工基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构根据有关规定及医疗机构的申请,对符合条件的医疗机构,颁发定点医疗机构资格证书。并签订基本医疗保险合同,明确双方的责任、权利和义务。

第三十七条  定点医疗机构对医疗保险业务明确专人负责,积极主动地协助搞好基本医疗保险服务管理工作,严格执行基本医疗保险的有关规定,严格执行物价部门规定的收费标准,严格执行物价部门制定的诊疗技术规范,切实为参加医疗保险人员提供高效率、低成本的医疗服务,不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。

第三十八条  定点医疗机构应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育,制定和完善必要的规章制度,保证医疗和药品质量,坚持因病施治,科学用药,合理检查,有效治疗,并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录,接受劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及有关部门的检查和监督。

第三十九条  定点医疗机构实行定点资格年检制度,每年由劳动保障行政部门组织有关人员对定点医疗机构进行考评审定,合格的医疗机构可与医疗保险经办机构继续签订合同,不合格的取消定点资格。

第四十条  参加医疗保险人员可自主选择2-3家取得定点资格的医疗机构作为自己的定点医疗机构。在非定点医疗单位就医所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。

第四十一条  参加医疗保险人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的,凭定点医疗机构的诊断意见和用人单位证明,到医疗保险经办机构办理住院审批手续后方可住院治疗。急、危病人可先住院治疗,3日内补办住院手续。

参加医疗保险人员自住院之日起一切费用由定点医疗机构填写清单,并由患者本人或其亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,患者也有权拒付。

参加医疗保险人员对定点医疗机构存在的服务质量等方面的问题有权向劳动和社会保障部门投诉或举报。

第四十二条 机构要强化服务意识,加强内部管理,规范内部运作,完善计算机信息系统管理,建立住院患者医疗档案,实行跟踪服务管理。

第六章  基本医疗保险基金的管理与监督

第四十三条  基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则,专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。劳动保障行政部门会同有关部门对违反职工医疗保险政策的行为按有关规定进行必要处罚。

第四十四条  医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。所需经费列入财政预算,由财政拨款解决。

第四十五条  建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障行政部门要加强医疗保险基金的监督管理;审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。设立由医疗机构代表、工会代表、用人单位代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,对医疗保险基金进行社会监督。

第四十六条  用人单位和参加医疗保险人员有权向医疗保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴纳及个人账户资金收支情况。

第四十七条  劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表、参加医疗保险人员、缴费工资基数或退休费用,以及与基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第四十八条  用人单位应主动配合医疗保险经办机构做好基本医疗保险管理业务,指定专兼职人员做好本单位的基本医疗保险业务,并定期向职工公布本单位年度工资总额和医疗保险费的缴纳情况,自觉接受职工的监督。

第四十九条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不交,医疗费用按原资金渠道解决。

第五十条  对突发性疾病流行和因自然灾害等因素造成的大范围危重病人救治,医疗费用由市政府协调解决。

第五十一条  本方案由三河市劳动人事局负责解释。

第五十二条  本方案自发布之日起施行。